十三师新星市构建中西医协同的慢病管理三级防控体系

“三高”患者规范管理率均提升至70%以上

新星讯（兵团日报全媒体记者郑娅莉）“您看，‘健康管家’告诉我，现在我的血糖正常了。”10月7日，十三师红星二场职工张亮（化名）指着手机屏幕，向记者展示健康管理界面——清晰的血糖曲线、科学的饮食方案、实时运动数据、动态生成的关联图谱等指标和信息一目了然。

就在不久前，张亮还因慢性糖尿病病情加重而住院治疗，近期，他的病情已持续好转，十三师新星市构建的一整套科学系统、中西医融合的慢性病全程管理体系功不可没。从初诊建档到动态随访，从饮食运动调控到情绪心理干预，在每一个环节，医护人员都给予慢性病患者精细照护，积极守护他们的“稳态人生”。

《健康中国行动（2019—2030年）》提出，要推进“三高”（高血压、高血糖、高血脂）共管，到2030年，高血压和糖尿病规范管理率均提升至70%及以上。锚定这一目标，十三师新星市持续深耕智慧医疗，以“互联网+健康管理”取代以往的医院治疗为中心，着力构建全方位、全周期的中西医慢性病管理体系，在辖区“三高”患者中积极开展并发症筛查，为他们量身定制个性化健康管理方案，并推动实现师团连三级医疗机构数据互通。截至目前，十三师新星市高血压、糖尿病、高血脂患者的规范管理率均提升至70%以上，控制率较此前分别提高6.78%、1.31%和20.62%。

十三师红星医院牵头创新打造“三高共管”慢病管理信息平台，有效整合医院内分泌、中医、营养、运动康复等多个科室的专业力量，组成跨领域医疗团队，通过数据联动实时掌握“三高”和冠心病等6种主要并发症患者的健康状况，并借助智能预警系统实时监测异常指标，实现“一人一策”精准管理。

“自2024年5月平台运行以来，师域内所有慢性病患者的信息均纳入平台实现智慧化管理，血糖达标调整时间从平均8天缩短至4天，患者住院频次也显著下降。”十三师红星医院慢性病管理科干事刘丽莎介绍，通过实时数据追踪与多科室协作，目前已完成3.1万名慢性病患者健康画像的绘制，形成从筛查、风险评估，再到干预方案制定、实施和随访的全流程闭环管理。

为进一步提升服务效能，十三师新星市全力推进紧密型医共体建设，以十三师红星医院为核心，建成1个“三高中心”；以团场医院和社区卫生服务中心为纽带，打造9个“三高之家”；以连队卫生室为基础网底，设立14个“三高小家”，实现患者分层管理、技术指导与双向转诊。通过建立绿色转诊通道，复杂病例可快速获得专科治疗，基层急救响应时间缩短至15分钟以内。同时，整合组建家庭医生签约团队、慢性病诊疗专科团队、专科联盟团队和远程医疗团队等连续服务队伍，为患者提供从基础诊疗、疑难会诊到远程医疗的全方位、连续性健康服务。

十三师新星市卫生健康委党委书记、主任李宁洲表示，将继续推动中医药优势与现代医学手段深度融合，不断优化慢性病管理信息平台功能，构建更加完善、高效的慢性病防控体系，全面提升职工群众健康获得感。