八师一四三团创新慢性病管理模式

“三网融合”守护职工群众健康

石河子讯（兵团日报全媒体记者郑娅莉 通讯员庄春红）8月24日，八师一四三团居民李珉打开手机里的健康随访记录，近一年的血糖监测数据、用药调整详情一目了然。曾经饱受血糖波动困扰的她，如今个人健康档案卡标签已从红色高风险转为黄色中风险。这一改变，得益于一四三团医院创新推行的“三网融合”网格化慢性病管理模式。

一四三团连队分布分散，最远连队距团场医院有一个多小时车程。辖区在管常住慢性病患者中，65岁以上老年群体占比超六成，该团长期面临服务半径大、老年慢性病高发、干预跟进不及时、并发症筛查滞后等基层医疗难题。

为破解服务痛点、补齐健康保障短板，一四三团医院构建“医院—连队—网格”三级医疗服务体系，创新融合“党组织引领网、专业医疗技术网、基层管理网”，组建13支“1+1+N”家庭医生签约服务小队（1名党员骨干+1名全科医师+N名护士、网格员），全域划分健康服务网格，明确党员骨干医师为网格包保责任人，将党建引领、专业诊疗、基层治理力量深度整合，打通基层慢性病管理“最后一公里”。

针对以往坐等接诊、签约服务落地不实等问题，医院主动转变服务模式，医护人员携带诊疗设备、健康档案主动入户走访，现场完成签约建档和健康评估。聚焦独居高龄老人等特殊群体，医院建立重点人群巡访清单，定期上门测量血糖血压，精准制定用药方案、服药提示等。同时，医院创新推行“基础履约+点单式增值服务”模式，让患者可自主选择个性化健康服务，大幅提升医疗服务针对性与群众满意度。

为实现精细化管控，医院对在管患者按风险等级实行“红黄绿”三色分类管理，靶向开展帮扶救治。针对红色高风险患者，专属党员骨干医师落实“每周电话跟踪、每月入户随访、每季度健康评估”的常态化服务机制，全程紧盯病情变化、动态调整诊疗方案。

一年多来，一四三团医院累计提供上门服务2.28万人次，重点人群家庭医生签约率达98%，高血压规范管理率和控制率分别提升至94.13%、88.57%，糖尿病规范管理率和控制率分别提升至92.21%、84.61%，慢性病患者年度住院率下降28.45%，基层首诊率从65%升至85%，门诊次均费用下降16.36%，基层慢性病诊疗服务质效得到显著提升。