兵团医保局强化数据赋能，织密织紧医保基金监管防控网——

守好职工群众“救命钱”

4月是全国医保基金监管集中宣传月，九师白杨市持续开展以“基金监管同参与，守好群众‘救命钱’”为主题的医保基金监管宣传活动。图为九师白杨市医疗保障局工作人员在一六四团进行医保政策宣讲和基金监管政策宣传（资料图片）。

国药控股国大药房新疆新特药业连锁有限责任公司石河子二分店店员在出售医保药品时，扫描药品追溯码（摄于5月6日）。

5月29日，兵团医保反欺诈大数据系统全面上线推广启动仪式暨医保基金监管培训在四师可克达拉市成功举办。图为活动现场。陆彦汝 摄

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央从党和国家事业全局出发，作出推进健康中国建设的重大决策部署，持续深化医疗保障制度改革，从坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保，到构建全领域、全流程的基金安全防控机制，再到建立和强化长效监管机制等方面均提出明确要求，为做好医保基金监管工作提供了根本遵循和行动指南。

兵团医疗保障局（以下简称“兵团医保局”）认真贯彻落实国家医疗保障局和兵团党委决策部署，以医保基金监管数字化、信息化、智能化为目标，创新理念和方法，深挖医保数据潜能，不断拓展医保基金数字监管新内涵，织密织紧医保基金监管防控网，切实守好职工群众的“看病钱”“救命钱”。

智能化监管,大数据为反欺诈赋能

面对医保基金违规违法行为隐蔽化、专业化、复杂化的新形势，兵团医保局认真贯彻落实国家医保局和兵团党委决策部署，持续、有力推进兵团医疗保障治理体系和治理能力现代化，用大数据赋能基金监管工作，推动监管方式不断创新，积极推进医保大数据平台建设，率先在全国完成兵团医保反欺诈大数据系统的开发与实地测试验证。5月29日，兵团全面上线医保反欺诈大数据系统，为打造公平、透明、高效的医保环境奠定了坚实基础，标志着兵团医保向智能监管、高效监管迈出重要一步。

兵团医保反欺诈大数据系统实现了线索发现、线索审核、线索推送和线索处置反馈的监督检查作业闭环。该系统依托兵团医保信息平台，构建同中心、同数据、同服务的“反欺诈数据监测专区”，通过可视化模型训练、国家局模型线索接入和本地化构建，建立了7类42个反欺诈模型，实现周、月、季、年智能预警分析；独立设置了药品追溯码采集管理专区，自动分析并预警疑点信息，形成疑点药品流通轨迹，切实遏制药品倒卖、串换现象发生，为实现药品全国、全链条追溯打下坚实基础。

兵团医保大数据反欺诈系统的开发与应用，将成为保障医保基金安全的一把“利剑”，为兵团医疗保障监管体系建设插上智慧的“翅膀”。

“追溯码”助医保监管顺藤摸瓜

近日，石河子市民李艳（化名）到药店购买药品，结账时发现药店比平时多扫了一遍药品包装上的一个长长的条形码。“现在每个药品都有一个‘身份证码’，医保部门要求药品销售时必须采集这个‘身份证码’，确保顾客买到放心正规的药品，防止我们串换药品和销售‘回流药’。”药店店员解释道。

药店店员口中的药品“身份证码”，就是药品的追溯码。今年以来，兵团医保局在全国率先建成医保药品溯源码采集管理系统，开展医保药品耗材追溯信息采集和应用试点工作，通过赋码和扫码推进“一药一码、一物一码”，实现医保药品耗材追溯码应扫尽扫、能归尽归、能用尽用，真正实现从人到物的全方位、全流程、全环节监管，防止倒卖、串换药品耗材等危害医保基金安全的违法行为发生，促进医保事业高质量发展，坚决守好职工群众的“看病钱”“救命钱”。

据了解，兵团医保局将对15个统筹区内定点医疗机构和定点零售药店开展信息化改造，定点医疗机构在商品入库环节和发药环节均上传药品耗材追溯信息。定点零售药店调用两定机构结算接口，实时采集药品耗材追溯信息至兵团医保信息平台，进一步实现集采药品、国谈“双通道”药品溯源管理，让参保职工群众及时购买到放心药品。兵团医保局还加强出库赋码管理，确保销售唯一性，对定点医药机构所有商品实行电子监管码管理，有“追溯码”的药品，直接扫描条形码销售，真正实现“一药一码、一物一码”，不仅实现所有药品来源可查、去向可追、责任可究，还能有效防范药品重复销售和串换问题。

什么是“一药一码、一物一码”？其中的“药”“物”，指的是药品和医用耗材独立最小包装，“码”是一个条形码，一般是在药品包装盒上，含有生产厂家、批号等信息，且每一最小包装上的码都是唯一的。生产企业药品出厂销售给哪家药品批发企业需扫码上传，药品批发企业接到药品后需扫码上传，批发企业将药品分销给零售药店或医疗机构时要进行扫码上传，零售药店或医疗机构接到药品后要进行扫码上传，药品出售后也要扫码上传医保持卡人和刷卡人的身份信息，通过记录每一步信息，建立起药品追溯体系，通过扫描信息码，便可追溯到每一盒药品的流向，实现“物码同追”。如果某家医药机构发生药品重复销售的问题，通过追溯系统可立即掌握该药品来源，能在最短的时间内进行有效控制。同时，通过对信息码的核对，能够立即发现是否为假冒药品，可有效防范假冒药品进入流通使用环节。

飞行检查保持打击欺诈骗保高压态势

4月30日，兵团医保局联合兵团财政局、兵团卫生健康委员会印发了2024年兵团医保基金飞行检查工作方案，在全兵团范围启动飞行检查，聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域开展检查。

飞行检查，是指医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构等开展的现场监督检查，由被检查地方的上一级医保行政部门组织，财政、卫生健康等多部门共同参与，采取以上查下、交叉互查的方式，确保检查更加客观公正，“穿透式”“深入式”程度更高，是守护医保基金安全的“利剑”。

为守好职工群众的“看病钱”“救命钱”，兵团医保基金飞行检查将强化处置整改，对违法违规行为按性质分类处置，对以往检查发现问题仍屡查屡犯的，从严从重处置；对主观恶意的欺诈骗保行为，综合运用司法、行政、协议等手段严厉打击。

以“同参与”强化社会监督体系建设

医保基金安全涉及职工群众切身利益，兵团医保部门积极发动各方力量，不断强化社会监督体系建设，营造全社会共同关注、共同支持、共同参与医保基金监管的良好氛围。

不断充实医保基金监管社会义务监督员队伍。兵团从人大代表、政协委员、定点医药机构工作人员、参保职工群众及社会热心人士中累计聘任医保基金监管社会义务监督员507人。邀请社会义务监督员参与到医保基金监管各环节，主动收集社会各界对医保基金监管方面的意见建议，鼓励监督医保基金违法违规行为，形成医保基金监管合力。

规范开展举报奖励。兵团医保局会同兵团财政局制定《兵团违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，扩大举报奖励范围、规范奖励程序、畅通举报渠道、优化奖励流程，将奖励金额上限提升至20万元，社会义务监督员举报的情况经查证属实，也可获得举报奖励。兵团医疗保障投诉举报子系统率先顺利上线运行，兵团15个统筹区均可直接登录国家医保信息平台投诉举报管理模块，信息化、规范化、精准化开展投诉举报全流程工作。

发挥医保监管工作中的宣传力量。兵团医保局连续6年在全兵团开展医保基金监管集中宣传月活动。今年4月医保基金监管集中宣传月活动期间，兵团医保局在各师市共悬挂宣传横幅近600条，张贴主题宣传海报6500余张，开展定点宣传活动750场次，直接参加宣传活动的职工群众达11万余人次；开展主题宣传画征集活动，发动各大院校、中小学校、定点医药机构积极参与，报送的12幅作品中，十师一八四团和一八一团选送的2幅作品被国家医保局征集使用；持续开展宣传文案和警示教育片征集活动，进一步激发社会各界关注、参与、支持基金监管工作的热情。

常态化监管切实维护医保基金安全

今年4月8日，兵团办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施方案》（以下简称《实施方案》），扎实推进依法行政，加大医保基金监管执法力度，全面落实各方监管责任，加强医保基金监管能力建设，综合运用多种监管方式，不断完善长效监管机制，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，坚决守住医保基金安全底线，维护职工群众根本利益。

兵团医保局积极贯彻落实《实施方案》，保持打击欺诈骗保行为的高压态势。一是开展医保基金违法违规问题专项整治，联合兵团法院、检察院、公安局、财政局、卫健委严厉打击虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为。二是紧盯重点领域常态化开展兵团医保基金飞行检查，综合运用协议管理、行政处罚、行刑、行纪衔接等手段，加大处罚力度。三是组织开展兵团医保基金运行情况专项检查，全面排查各统筹区基金运行风险，确保基金不发生区域性、系统性风险。四是整治群众身边不正之风和腐败问题，推动解决医保领域痛点难点和职工群众反映强烈的问题。五是积极开展医保药品追溯信息采集和应用试点，在全国率先实现药品耗材追溯码信息采集与医保大数据反欺诈系统的有效衔接，此项工作获得国家医保局充分肯定。

当前，定点医药机构违法违规使用医保基金行为，主要涉及诊疗服务、医药收费、医保结算等环节。针对这些问题，兵团医保局围绕做实检查核查、严打欺诈骗保等方面，不断织密织牢医保基金安全防线。

兵团医保局党组成员、副局长殷泰平介绍，今年，兵团将加强医保基金使用常态化监管，牢固树立大监管理念，全面压实医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构、行业部门等责任，确保各部门各司其职。兵团医保局将进一步加强同相关部门的贯通协作、信息共享，以兵团医保信息平台为支撑，及时高效挖掘欺诈骗保违法犯罪线索，实现部门间线索互移、标准互认、结果互通；加强行政执法和刑事司法事前、事中、事后的有效衔接，依法严厉打击医保领域违法犯罪行为；对涉嫌违纪和职务违法、职务犯罪的问题线索及时移送纪检监察机关，建立健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制，强化震慑效应；充分发挥各方职能优势，推动形成齐抓共管的综合监管格局，坚决守住医保基金安全底线。

（本版文/图除署名外均由戴亮提供）